1 Име детета и пол мушки
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Миленко Ђалић 43 год Перуника 33 год. Земљорадници из Лопаша.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 марта 30.
4 У ком се месту дете родило. У Лопашу
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Ноћу пре поноћи
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено.
7 Које је године, месеца и дана крштено.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. обојици седмо.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није.
12 Је ли дете ванбрачно. Није.
13 Јесу ли деца близнаци. Јесте.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. Умрло 31. марта 1901 год бр. 25.
15 Примедба за све случајеве.