1 текући број 792 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Мушко Драгослав
3 дан, месец, година, место и време рођења 15 Maja 1902. год. увече у Камењачи
4 дан, месец и година крштења 22 Маја 1902 год
5 храм или место где је дете крштено дито (у мру Велуће)
6 име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Милан Јеремић и Малина Зем из Камењаче прав. срби
7 које је дете по реду матери и године њене старости, недостатци седето Четрдесет године (40). Здрава.
8 име и презиме свештеника који је дете крстио дито (Мих.Милосављ.)
9 име и презиме, занимање и место сталног становања кума Милосија ћер Алексе Раковца Земљ. из КАмењаче
10 је ли дете близанац или тројник није
11 је ли дете ванбрачно није.
12 ПРИМЕДБА склопио брак 3.XI.1938.год. у Београду са Малина Христином. Брак са Малина Христином разведен пред судом Окр. суда у Крушевцу бр. 394/67 од 1.9.1967.год. Брак склопио 26-06.1969.год. у Београду са Јеремић Христином из Кип,-Чекословачка МКВ.тек.бр. 95/1969.год. 8.07.1969.год. матичар с.р.