1 Текући број 1
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Добросав мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Почековина 21. Марта 1916 г. пре подне
4 Дан, месец и година крштења 9. Априла 1916 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Бошко и Ћирјана Јевтићи земљ. из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци пето оцу 45г мајци 40
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Р.Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Анка, жена Дамљана Симоновића, зем. из Почековине
10 Је ли дете близанац или тројник умро у В.Бањи на дан 27 12 96 МК ВБања 112/86 Матичар с.р. 9.II-86 год
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА Брак склопио 16.V.1976.год. у СО ВрњБања са Јовановић Милком. МКВ. Врњ.Бања тек.бр. 107/76год. Матичар с.р. 30.VI 1976 год.
