1 Место где је дете рођено Доњ.Црнишава
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. априла 10 десетог (28 марта)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) Пре подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. априла 12 (30 марта)
6 Име детета и пол Рајна женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Мојсиловићи Миљко и Станисава, зем. из Д.Црнишаве и.прав.
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) Друго оцу: 19г. мајци: 28г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Андрић Трајко зем. из Г.Рибника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Брак престао смрћу брачног друга Цветковић Велибора на дан 27.04.1991.год. у Лопашу. МКУ Лопаш, тек.бр. 6/1991.- Матичар с.р. 10.10.1991.-
16 П Р И М Е Д Б А Склопила брак извештај ОНО почековине од 28.1.53
