1 Место где је дете рођено Почековина
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. Новембра 30 (17) тридесетог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре пола ноћи у 7h
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. децембра 27(14)
6 Име детета и пол Душанка женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Васићи Душан и Цвета, зем. из Почековине и. прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу 30г мајци 32 Пето
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у Браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Миловановић Вукадина син Живота, зем. из Лопаша
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају склопила брак са Батоћанин Љубишом из Лопаша 25-XI-1956 год извештај МК почековина бр 39/57 Матичар с.р. 9-I-57
16 П Р И М Е Д Б А Умрла 31.Х.1975.год. у Краљеву МКУ СО Краљево тек.бр. 276 за 1975.год. Матичар с.р. 7.XI.1975.год.
Мушко