1. Година, месец, дан и време рођења 1948 год. јуна 13 - тринајестог (маја 31) у 3h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Лопаш, Почековачка Трстенички
3. Година, месец и дан крштења 1948 год. јуна 25(12)
4. Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5. Име детета и пол Милена женски
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Станоје, и Вучица Ћирићи, зем. из Лопаша и.прав.Срби
7. Је ли дете рођено живо Живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго) прво
9. Је ли дете брачно или ванбеачно у браку
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио БораТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума Радосава, жена Миљка Левића, зем. из Буча
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А