Редни број 10.
1 Име детета и пол - женски.
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Павле Петровић земљорадник 32.год Василија 28.год. из Ст.Трстеника.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1.900. Јануар 26.
4 У ком се месту дете родило. у Ст. Трстенку. Трстенику.
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. дању пре подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. -
7 Које је године, месеца и дана крштено. умрло некрштено
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. завео свештеник Рибнички Младен Ј.Николић.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање -
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Оцу Четврто. Матери друго.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима није.
12 Је ли дете ванбрачно. није.13 Јесу ли деца близнаци. није.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. -
15 Примедба за све случајеве. -