1 Место где је дете рођено Гор.Рибник
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. септембра 26(12) двадесет шестог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре подне
4 Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. октобра 18(5)
6 Име детета и пол Божица женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Срећковићи Миодраг и Милана зем. из Г.Рибника и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) треће оцу 22 г. мајци 26 г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Адамца Младена жена Гроздана, зем. из Д.Рибника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А Према извештају МК у Јасиковице М.бр. 2 склопила брак дана 27-V-1957год. са Вукоичић Александром из Јасиковице и том приликом узела породично име мужа Вукоичић. Матичар с.р. 16-VI-1957
