1. Текући број 13
2. ИМЕ ДЕТЕТА и ПОЛ Вукица (женско)
3. Дан, месец, година, место и време рођења 4/17 - V 1947 год. у 8 ч Стамница
4. Дан, месец у година крштења 12/25 - V - 1947 год.
5. Храм или место где је дете јрштено у Мру Витовници
6. Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Миладин Адамовић и Данице, земљорад. из Стамнице, Православ. Вере Срби
7. Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци Прво О. 37 год. М. 18 Здраво
8. Име и презиме свештеника који је дете крстио Јеромонах Хризостом Р. Пајић
9. Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Војислав син Лазара Илића, зем. из Стамнице
10. Јели дете близанац или тројник Није
11. Јели дете ванбрачно Брачно
12. П Р И М Е Д Б А ∙/∙