Редни број 66.
1 Име детета и пол Мушки.
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Крсман Марковић 40.год. Неранџа 35.год. земљорадници из Г.Црнишаве.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1.900. Мај 23.
4 У ком се месту дете родило. у Г.Црнишави.
5 У које се врме дете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. умрло некрштено.
7 Које је године, месеца и дана крштено. -
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. -
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање -
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојци осмо.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима није.
12 Је ли дете ванбрачно. није.13 Јесу ли деца близнаци. није.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. умрло 23 маја 1900 год Бр. 43.
15 Примедба за све случајеве. -