1 Име детета и пол Даринка женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Павле Јелић 27.год. Ружица 23.год. Земљорадници из Ст.Трстеника.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1.900. Јули 17.
4 У ком се месту дете родило. у Ст.Трстенику.
5 У које се време дете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. дању пре подне
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у Цркви Рибничкој Св.Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1900. Јула 30.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј.Николић. свештеник парохије Рибничке.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Марија жена Антонија Миловановића ковача из Ст.Трстеника.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојци седмо.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима није.
12 Је ли дете ванбрачно. није.13 Јесу ли деца близнаци. није.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. -
15 Примедба за све случајеве. -
