1 Име детета и пол женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Јован Богдановић 38.год. Ката 25.год. калајџије, скитајући цигани, из Краљева - Рибнице, стално живе у кованлуку до Краљева.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1900. Јули 28.
4 У ком се месту дете родило. у Почековини.
5 У које се време дете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. ноћу после поноћи
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. -
7 Које је године, месеца и дана крштено. одселили се незнано куда, и одвели дте не крштено.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. -
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање -
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. обојци четврто.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима није.
12 Је ли дете ванбрачно. није.13 Јесу ли деца близнаци. није.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. -
15 Примедба за све случајеве. -