Редни број 112.
1 Име детета и пол Бранко мушки.
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Бошко Андрејић 27.год. Стојка 24.год. земљорадници из Почековине.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1.900. Октомбар 17.
4 У ком се месту дете родило. у Почековини.
5 У које се врме дете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. ноћу после поноћи.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у цркви Рибничкој Св.Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1.900. Октомбра 29.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј.Николић. Свештеник парохије Рибничке.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Ангелина кћер Милуна Лазовића земљорадника из Јасиковице.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојци треће.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима није.
12 Је ли дете ванбрачно. није.13 Јесу ли деца близнаци. није.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. -
15 Примедба за све случајеве. -
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено