1 Име детета и пол женски.
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Никита Јанковић 30.год. Стојана 26.год. земљорадници из Лопаша.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1.901. Јануар 1.
4 У ком се месту дете родило. у Лопашу.
5 У које се време дете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. ноћу пре поноћи.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. -
7 Које је године, месеца и дана крштено. -
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. -
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање -
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојци прво.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима -
12 Је ли дете ванбрачно. -13 Јесу ли деца близнаци. -
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. -
15 Примедба за све случајеве. -
1901 - 
[1]