3 Дан, месец, година место и време рођења 15/28. октобра 1928.осме год. Г.Рибник по поноћи
4 Данас, месец и година крштења 29. октобра /11. новембра 1928.осме год.
5 Хран или место где је дете крштено У Цркви Рибничкој
6 Име и презиме, изанимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Милутин и Руменка Вукчевићи зем. из Г.Рибника Источно прав. Српске
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци Пето оцу : 27.г. мајци : 28 г
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио БТрнавац
9 Име и презиме, занимање и место сталног боравка кума Загорка жена Милана Здравковића зем. из Г.Црнишаве
10 Је ли дете близанац или тројник Није
11 Је ли дете ванбрачно Није
12 ПРИМЕДБА Умрла 10.01.2002,год. у Горњем Рибнику. Мат.књ.умрлих Горњи Рибник, тек.бр. 1/2002.- Матичар с.р. 10.01.2002.-