1. ТЕКУЋИ БРОЈ 2
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. мушко Благоје
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 7. Јануара 1907.г. По подне
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 17. Јануара 1907
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО у Дому Родитеља
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Јован - Перса Гмитровићи Земљорад из Почековине Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу мајци 37 Дете -IX-
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Румена ж. Обрада Арсића Земљорад из Почековине
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК "
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО "
12. Примедба