1. ТЕКУЋИ БРОЈ 83
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Ђурђе мушко
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА Седмог Августа 1907 преподне
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 26. Августа 1907г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Димитрије Филипа Ђурићи Земљорадници из Почековине Срби вере источ. правосл.
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 30г мајци 30г Дете III
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н. Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Анка жена Дамљана Симоновића Земљорадника из Почековине
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК " (Није)
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО " (Није)
12. Примедба