1 Име детета и пол Миушко - мушко
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Радош Савић 27 год. Ракила 24 год Земљорадници из Лопаша.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1902 Јануара 13.
4 У ком се месту дете родило. у Лопашу.
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. У школи Рибничкој у г.Рибнику
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1902 Јануара 27.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј.Николић парох Рибнички.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Милка кћер Богдана Батоћанина Земљорадника из Лопаша.
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. обојици друго
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није.
12 Је ли дете ванбрачно. Није.
13 Јесу ли деца близнаци. Није.
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.
15 Примедба за све случајеве.
1902 - 
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено