1. ТЕКУЋИ БРОЈ 103
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Стојна женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 6.Новембра 1908 пре по ноћи у Д.Црнишави
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 13. Новембра 1908
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО Дом Радослава Лазаревића
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Станојло и Ленка Максимовићи земљорадници из Д.Црнишаве Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 23 мајци 22
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Вучица жена Саве Милојевића Земљорадника из Д.Црнишаве
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Не
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Не
12. Примедба