1. ТЕКУЋИ БРОЈ 11
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Душанка женско
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 2. Фебруара 1911г Пред зору у ст.Трстенику
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 20. Фебруара 1911
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Вилимон Пантић мати Милева земљорадници из Ст.Трстеника Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. 27 - 27 4
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Томанија ћер Милосава Пантића земљорадника из Ст.Трстеника
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Није
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба