1. ТЕКУЋИ БРОЈ 26
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Драгосија женски
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 7 Марта 1912г Поподне у Ст.Трстенику
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 25 Марта 1912г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви Рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Бранко Петројка Ћеличани, Земљорадници из Ст.Трстеника Срби вере источно Православне.
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. 27 - 25 II
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Стојана жена Михаила Ћеличанина земљорад из Ст.Трстеника
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Није
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба