1 Текући број 27
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Почековина 5.Априла 1915г. по подне
4 Дан, месец и година крштења
5 Храм или место где је дете крштено
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Владислав и Стојанка Јелић земљ. из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци оцу IIIће, 28г. мајци VIто 33
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума
10 Је ли дете близанац или тројник близанац
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА умрло некрштено