1 Текући број 23
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Роса женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Почековина 3. Маја 1917 год. по подне
4 Дан, месец и година крштења 13. Маја 1917 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Андрија и Божидарка Аћимовић, земљ. из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци треће оцу 30 мајци 26
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Станојка, кћи Станоја Аћимовића, земљ. из Почековине
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА