1 Текући број 21
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Драгомир, мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Почековина 12. Марта 1918г. пре поноћи
4 Дан, месец и година крштења 17. Марта 1918г.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Тодор и Јегда Симић, земљ. из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци дванаесто оцу 45 мајци 30
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Аница кћи Николе Вукосављевића, земљ. из Почековине
10 Је ли дете близанац или тројник
11 Јели дете ванбрачно
12 ПРИМЕДБА