1 Текући број 6
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Миленија, женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Лопаш 14/27 Јануара 1920 пре поноћи
4 Дан, месец и година крштења 26.Јануара 8.Фебруара 1920г.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Станоје и Рахила Цветковић, земљ. из Лопаша
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци треће
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Чед. Н.Богдановић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Рајко Ћирић, земљ. из Лопаша
10 Је ли дете близанац или тројник
11 Јели дете ванбрачно
12 ПРИМЕДБА Умрла у Житишту на дан 12-II-1987 МКУ 4/87 Матичер с.р. 11-III-87