1. Година, месец, дан и време рођења 1948 год. септембра 4. четвртог / августа 22. у 10h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Почековина, Трстенички
3. Година, месец и дан крштења 1948 год. септембра 12 / августа 30
4. Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5. Име детета и пол Станика женски
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Драгољуб и Љубица Арсићи Зем. из почековине. и.прав. Срби.
7. Је ли дете рођено живо Живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго) прво
9. Је ли дете брачно или ванбеачно у браку
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио БораТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума Радомир Шљивић, Зем. из Почековине
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А умрла 1948 год септембра 17 (4) ст.67 - Бр. 32 - свештеник / БораТрнавац