1 Место где је дете рођено Лопаш
2 Година, месец и дан рођења 1937 год. 23 фебруара 23 (10) двадесет трећег
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) После пола ноћи у 3h
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1937 год марта 14(1)
6 Име детета и пол Настасија женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Петровић Милош и Зорка, зем. из Лопаша и. прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) треће оцу:23г. мајци:22г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Радмила Петровић жена Вукана, зем. из Лопаша
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Према извештају МК Почековине бр.12348 од 14-XII-1957год. склопила брак са Цветковић Милутином из Лопаша дана 14-XII-19+57год Матичар с.р. 7-I-1957год.
16 П Р И М Е Д Б А Брак престао смрћу брачног друга Цветковић Милутина на дан 4-V-86 МКУ Лопаш тек.бр.4/86 Матичар с.р. 5-V-86год
смрт: 4 Апр 1986, Lopaš