1 Место где је дете рођено Доњ. Црнишава
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. Новембра 12 дванајестог (30 октобра)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) пре пола ноћи у 7 сати
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој Војислав мушки
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. новембра 22(9)
6 Име детета и пол Војислав мушки
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Симоновић Момир и Душанка, зем. из Д.Црнишаве и. прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу 24 мајци 22 Друго
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у Браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Раденковић Миливоје зем. из Гор.Рибника
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Склопио брак код ове МК дана 8-XI-1959 са Караџић Миленком из Д.Црнишаве. Матичар с.р. 9-XI-1959
16 П Р И М Е Д Б А Држављанин СРС и СФРЈ решењем СУП-а Трстеник 204-304/82 од 27 XII 1982 год Матичар с.р. 21 I 1983 год ; Умро у Д Црнишави на дан 3 XII 83 МКУ 4/83 Матичар с.р.
