1 Текући број 5
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Добривоје мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Почековина 27.Јануара 1917г. после подне
4 Дан, месец и година крштења 18.Фебруара 1917 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Младен и Живка Грујић, земљ. из Почековине
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци једанаесто оцу 44 мајци 41
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Јаника, жена Нићифора Миленковића, земљ. из Камењаче
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА