Документа

Редни број 75.

1	Име детета и пол	-  женски
2	Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање.	Станоје Батоћанин 28 год.  Милана 23 год.  Земљорадници из Лопаша.
3	Година, месец и дан кад се дете родило	1901 Јула 23.
4	У ком се месту дете родило.	у Лопашу.
5	У које се време дете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи.	Дању после подне.
6	У ком је храму, или у чијем дому дете крштено.	умрло некрштено.
7	Које је године месеца и дана крштено.
8	Који га је и које парохије свештеник крстио.
9	Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање.
10	Које је дете по рођењу оцу, а које матери.	обојици друго
11	Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима	Није.
12	Је ли дете ванбрачно.
13	Јесу ли деца близанци.
14	Дан, месец и година када је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.	Умрло 29 Јула 1901 год  Бр. 48.
15	Примедба за све случајеве