1 Место где је дете рођено Д. Рибник
2 Година, месец и дан рођења 1936 год. августа 21 (8) двадесет првог
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) по подне
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1936 год. августа 28 (15)
6 Име детета и пол Радоје мушки
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Смиљковићи Радивоје и Даница зем. из Д.Рибника и.прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) оцу: 26г. прво мајци: 21г.
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно Јесте
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Умро у В.Бањи на дан 5-V-82 МКУ ВБања бр 35/82 Матичар с.р. ; Минашевић Војин зем. из Лопаша
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају Брак престао цмрћу брачног друга Смиљковић Вере на дан 28 12.1970 год. Матична књига умрлих Д.Рибник тек.бр. 7/70 Матичар с.р. 31-12.1970.
16 П Р И М Е Д Б А склопио брак извештај НОО Почековине. бр 20/54 год.
