1 Текући број 39
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Кадивка женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Рибник 25.Јуна 1917г. по поноћи
4 Дан, месец и година крштења 25. Јуна 1917
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Велисав и Милос. Атанасковић, зем. из Д.Рибника
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци седмо оцу 40 мајци 40
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Савка, кћи Алемпија Радовановића, зем. из Лопаша
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА Утврђено је да је држављанин СРСрбије и СФРЈ решењем Општинског секретаријата за општу узправу СО-е Крушевац, бр. 204-465/87-IV од 22.09.1987. Матичар с.р. 25.09.1987.-