1 Име детета и пол Гроздана - женски
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Драгутин Стаменић 28 год - Петрија 24 год. Земљорадници из Д.Црнишаве.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 априла 4.
4 У ком се месту дете родило. У Д Црнишави
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању пре подне
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. У цркви Рибничкој св: Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Маја 6.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић свештеник парохије Рибничке.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Селена жена Милуна Палијића Земљорадника из Г.Црнишаве
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. обојици прво.
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.
15 Примедба за све случајеве.
1901 - 
[1] 
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено
