1. Текући број 45
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. женско.
3. Дан, месец, година, место и време рођења 27. Јуна 1903.г. д.Рибник после поноћи
4. Дан, месец и година крштења
5. Храм или место где је дете крштено
6. Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности. Симијон - Милица Марковић, земљорадник д. Рибник православне. српске.
7. Које је дете по рођењу матери и године њене старости, недостатци.
8. Име и презиме свештеника који је дете крстио
9. Име и презиме, занимање и место сталног становања кума
10. Је ли дете близанац или тројник
11. Је ли дете ванбрачно
12. Примедба