1. ТЕКУЋИ БРОЈ 58
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Добривоје мушко
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА 28 Маја 1910г По по ноћи
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 24 Јуна 1910г
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО У Цркви рибничкој
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Станоје и Стојанка Пољаковићи земљорадници из Ст.Трстеника. Срби вере источно православне
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. Оцу 24 мајци 23 III
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чед Н.Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Радомир Шарановић земљорадник из Ст.Трстеника
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК Није
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО Није
12. Примедба склопио брак са изв ... ... ... из ... бр. 40/25-13 ; према извештају ... .... бр.75 од 8.IV.... умро 5-IV-1963 год. стр. .. тек.бр. .. Матичар с.р. 17.IV 1963