1. Текући број 4.
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. Љубица. женско.
3. Дан, месец, година, место и време рођења 13.тринајестог.13. јануара 1905.г. пре подне Гор.Рибник.
4. Дан, месец и година крштења 30. јануара 1905.г. год.
5. Храм или место где је дете крштено у дому Надлежнога свешт.
6. Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности. Борисав - Станика Терзић, земљорадници Гор.Рибник. И.православни. Српске
7. Које је дете по рођењу матери и године њене старости, недостатци. 21.г. - 22.г. друго дете
8. Име и презиме свештеника који је дете крстио Пав. Н.Големовић, Свешт.
9. Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Анка (жена) Новице Карића, земљорад. Оџака.
10. Је ли дете близанац или тројник Није
11. Је ли дете ванбрачно Није
12. Примедба -