1 Име детета и пол - мушки
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Живојин Јевтовић 26 год, Милосија 20 год. Земљорадници из Д.Рибника.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Августа 22.
4 У ком се месту дете родило. у Д.Рибнику
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено.
7 Које је године, месеца и дана крштено.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. умрло некрштено.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. обојици треће
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих. Умрло 22. Августа 1901 год. Бр. 51.
15 Примедба за све случајеве.
1901 - 1901 (0 године)
: Адреса
: Локација
: Град
: Област
: Провинција
: Држава
: Није подешено