1. ТЕКУЋИ БРОЈ 12
2. ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ. мушко Радивоје
3. ДАН, МЕСЕЦ, ГОДИНА, МЕСТО И ВРЕМЕ РОЂЕЊА Шестог Фебруара 1907 Пре по ноћи
4. ДАН, МЕСЕЦ И ГОДИНА КРШТЕЊА 25. Фебруара 1907.г.
5. ХРАМ ИЛИ МЕСТО ГДЕ ЈЕ ДЕТЕ КРШТЕНО у Дому пок. попа Саве Лазаревића
6. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА РОДИТЕЉА, КОЈЕ СУ ВЕРЕ И НАРОДНОСТИ. Станоје - Анка Ракићи Земљорадници из Д.Рибника Срби в. источ. православ.
7. КОЈЕ ЈЕ ДЕТЕ ПО РОЂЕЊУ МАТЕРИ И ГОДИНЕ ЊЕНЕ СТАРОСТИ, НЕДОСТАТЦИ. оцу 30г мајци 36 оцу III - мајци 5
8. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ СВЕШТЕНИКА КОЈИ ЈЕ ДЕТЕ КРСТИО Чеда Н. Богдановић
9. ИМЕ И ПРЕЗИМЕ, ЗАНИМАЊЕ И МЕСТО СТАЛНОГ СТАНОВАЊА КУМА Анка жена пок. попа Саве Лазаревића из ГРибника
10. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ БЛИЗАНАЦ ИЛИ ТРОЈНИК "
11. ЈЕ ЛИ ДЕТЕ ВАНБРАЧНО "
12. Примедба