1 Текући број 71
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Борика, женско
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Рибник 1.Децембра 1918 г. пре подне
4 Дан, месец и година крштења 23.Децембра 1918 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Адам и Даринка Симић земљ. из Д.Рибника
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци друго оцу 20 мајци 21
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Миладија ж.Милосава Срећковића, земљ. из Г.Рибника
10 Је ли дете близанац или тројник
11 Јели дете ванбрачно
12 ПРИМЕДБА