1 Место где је дете рођено Д.Рибник
2 Година, месец и дан рођења 1937 год. јануара 12 - дванајестог (30-XII-1936.г.)
3 Време кад се дете родило - час рођења (1-24) По подне у 2h
4 Место и храм у коме је дете крштено у цркви рибничкој
5 Година, месец и дан када је дете крштено 1937 год. фебруара 14(1)
6 Име детета и пол Драгиња женски
7 Презиме, име, занимање, место становања оца и матере и вероисповест Лазаревић Радојко и Радмила, зем. из Д.Рибника и. прав. вере
8 Је ли дете рођено живо или мртво Живо
9 Које је дете по рођењу матери (прво, друго) треће оцу: 26г. мајци: 26г
10 Је ли дете рођено у браку (законито) или је ванбрачно у браку
11 Је ли дете близнак или тројник Није
12 Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Није
13 Презиме и име свештеника који је дете крстио БТрнавац
14 Презиме и име кума, његово занимање и место становања Сударац Радмила, лћи поч. Савка, зем. из Јасиковице
15 Презиме и име лекара или бабице при порођају
16 П Р И М Е Д Б А умрла 1937 год Новембра 7 ст. 16 Бр. 51 свештеник БорТрнавац