1. Година, месец, дан и време рођења 1948 год. јула 16(3) шеснајестог у 7h
2. Место, општина и срез где је дете рођено Лопаш, Почековачка, Трстенички
3. Година, месец и дан крштења 1948 год. августа 29(16)
4. Место и храм у коме је дете крштено У цркви рибничкој
5. Име детета и пол Срећко мушки
6. Име, презиме, занимање, место становања, вероисповест и народност родитеља Мијат и Негосава Петровићи, зем. из Лопаша и.прав. Срби
7. Је ли дете рођено живо Живо
8. Које је дете по рођењу матери (прво, друго) шесто
9. Је ли дете брачно или ванбеачно у браку
10. Је ли дете близнак и.т.д. Н-и-ј-е
11. Је ли дете рођено с каквим телесним недостатком Н-и-ј-е
12. Име и презиме свештеника који је дете крстио БораТрнавац
13. Име и презиме, занимање и место становања кума Живадин, син Срећка Срећковића, зем. из Лопаша.
14 Страна домовника - анаграфа
П Р И М Е Д Б А умрло 1948 год. новембра 29 - ст.69 Бр. 43. Свештеник, БораТрнавац