1 Име детета и пол Драгић - мушки
2 Име и презиме оца детињег, име матере одакле су, и какво им је занимање. Веселин Марковић 32 год. Живана 30 год. Земљорадници из Д. Рибника.
3 Година месец и дан кад се дете родило. 1901 Маја 12
4 У ком се месту дете родило. у Доњ. Рибнику.
5 У које се врме мдете родило, дању или ноћу, пре или после подне, пре или после поноћи. Дању после подне.
6 У ком је храму, или у чијем дому дете крштено. у цркви Рибничкој Св. Архистратигов.
7 Које је године, месеца и дана крштено. 1901 Маја 27.
8 Који га је и које парохије свештеник крстио. Младен Ј. Николић парох Рибнички.
9 Име и презиме кума, одакле је и какво му је занимање Богдана кћер Аврама Лазаревића Земљор. из Доњ. Рибника
10 Које је дете по рођењу оцу , а које матери. Обојици пето
11 Је ли се дете родило с каквим телесним недостацима. Није
12 Је ли дете ванбрачно. Није
13 Јесу ли деца близнаци. Није
14 Дан, месец и година кад је дете умрло, број под којим је заведено у књигу умрлих.
15 Примедба за све случајеве. Умро у Медвеђи на дан 22-III-1978 М.К.У Медвеђа страна бр. 29/78. Матичар с.р. 26 III-1978.год Почековина