1 Текући број 3
2 ИМЕ ДЕТЕТА И ПОЛ Миливоје мушко
3 Дан, месец, година, место и време рођења Д.Рибник 29. Јануара 1917 у зору
4 Дан, месец и година крштења 4.Фебруара 1917 год.
5 Храм или место где је дете крштено у цркви рибничкој
6 Име и презиме, занимање и место сталног становања родитеља, које су вере и народности Сава и Радојка Николић земљ. из Д.Рибника
7 Које је дете по рођењу матере и године њене старости, недостатци друго оцу 40 мајци 40
8 Име и презиме свештеника који је дете крстио Рисантије Рајевић
9 Име и презиме, занимање и место сталног становања кума Живадинка, кћи Никодија Радисављевића, земљ. из Округлице
10 Је ли дете близанац или тројник -
11 Јели дете ванбрачно -
12 ПРИМЕДБА